Coordinación de Beneficios

(La disposición de Coordinación de Beneficios se llama "C.O.B.")

Los beneficios son coordinados cuando usted y su cónyuge (y/o sus niños dependientes) son cubiertos por este Plan así como por otro plan de cuidado médico de grupo (generalmente el plan de su cónyuge). La coordinación permite que los beneficios sean pagados por dos o más planes mientras no excedan del 100% de los costos que son permitidos por el reclamo.

Reglas Generales de C.O.B.

  1. Los beneficios son coordinados para todos los reclamos de empleados, jubilados y dependientes. La C.O.B. se aplica solamente a los beneficios de cuidado médico, salud mental y el abuso de drogas, cuidado dental y cuidado de la visión—no se aplica al Seguro de Vida, Seguro de AD&D, Beneficios de Ingresos Semanales, o Programa de Asistencia para Miembros de Lineco (MAP).
  2. La Oficina del Fondo puede liberar la información que sea necesaria acerca de su reclamo a otras fuentes o recibirla de ellas. Usted debe proporcionarle a la Oficina del Fondo cualquier información que se necesite para procesar su reclamo.
  3. Usted debe presentar un reclamo para cualquier beneficio al cual otra fuente le dé el derecho. Independientemente de si usted presenta un reclamo con estas otras fuentes, sus pagos del Plan serán calculados como si usted hubiera recibido cualquier beneficio al cual las otras fuentes le den derecho.
  4. Los beneficios son coordinados con otros planes de grupo, incluyendo planes de Blue Cross y Blue Shield de grupo y planes de seguro de tipo general, y con planes individuales pagados por el individuo si ese plan tiene una disposición de C.O.B. Si usted o su cónyuge está cubierto bajo otro plan, usted puede ponerse en contacto con la Oficina del Fondo para saber si ese plan cumple con la definición de un plan de grupo.
  5. Los beneficios también son coordinados con Medicare. Si una persona es elegible para Medicare, el Plan calculará los beneficios como si estuviera inscrita en la parte A Y la parte B de Medicare, incluso si no se ha inscrito realmente en ambas partes.
  6. Cuando cualquier persona en su familia esté cubierta bajo otro plan de cuidado médico de grupo tenga un reclamo, asegúrese de presentar reclamos con todos los planes y proporcionar toda la información requerida acerca de la otra cobertura en todos los formularios de reclamo.
  7. Si usted y su cónyuge están cubiertos como empleados bajo éste Plan, y uno de ustedes tiene un reclamo, el Plan coordinará los beneficios para el reclamo (dos reclamos deben ser presentados -uno por usted y uno por parte de su cónyuge).
  8. Los beneficios son pagados bajo la C.O.B. por los costos permisibles, los cuales son los costos que son elegibles de ser considerados para el reembolso.

    Cuando Lineco es el plan secundario, los siguientes tipos de costos no serán considerados como costos permisibles y no se hará ningún pago por:

    • Cualquier cantidad que el Plan primario no cubriera porque usted no siguió las reglas y procedimientos. Por ejemplo, si el plan primario redujo sus beneficios porque usted no obtuvo la pre-certificación, no obtuvo una segunda opinión requerida, o no utilizó un proveedor de PPO, etc., la cantidad reducida no es un costo permisible. Esto significa que Lineco no pagará la cantidad de ninguna reducción de penalidad que el plan primario imponga debido a su incumplimiento (o el de un miembro de su familia) con las reglas o los procedimientos del otro plan.
    • Si hay una diferencia entre la cantidad que el plan primario permite y la cantidad que Lineco permite, Lineco coordinará sus beneficios utilizando la cantidad más alta. Sin embargo, si el plan primario tiene un contrato con el proveedor (los HMOs y PPOs generalmente tienen tales contratos con sus proveedores), los pagos combinados de ambos planes no serán más que la cantidad especificada en el contrato del plan primario. Excepción: Si Lineco y el otro plan tienen un contrato con el mismo proveedor, el costo permisible será el más alto de los dos honorarios contratados o negociados.

Orden de los Pagos de Beneficios

Un plan al que se requiere pagar sus beneficios normales por un reclamo antes de que otro plan pague sus beneficios es el plan primario, o paga primero. El plan que hace pagos basados en la cantidad que no es pagada por el plan primario es el plan secundario, o paga segundo. Cuando una persona que tenga un reclamo esté cubierta bajo otro plan u otros planes, este Plan determinará y pagará sus beneficios de acuerdo con la primera de las siguientes reglas que se aplique. Algunas de estas reglas dependen de cuál persona en la familia es el objeto de un plan específico. Note que Lineco es para el empleado cubierto, y la cobertura para dependientes se proporciona como un suplemento a la cobertura del empleado.

  1. Si una persona está cubierta bajo otro plan de grupo que no contenga reglas de C.O.B., ese otro plan pagará sus beneficios primero y este Plan pagará después.
  2. El plan que cubre a la persona para quien el reclamo se presenta como un empleado o jubilado pagará primero, y el plan que cubre a la persona como un dependiente pagará después.
  3. Los beneficios de un plan que cubre a una persona como un empleado quien no esté jubilado serán pagados antes de los beneficios de un plan que cubre a esa persona como un empleado jubilado. Lo mismo se aplica si una persona es un dependiente de una persona que está cubierta bajo un plan como un jubilado y bajo el otro plan como un empleado.
  4. Si una persona que tiene cobertura COBRA también está cubierta bajo otro plan como un empleado, jubilado o dependiente, la cobertura COBRA es secundaria. Nota: Si usted está cubierto bajo la cobertura COBRA de Lineco y es también elegible para Medicare, usted debe inscribirse en la parte B de Medicare.
  5. En los reclamos para niños, las siguientes reglas se aplican:
    1. El plan primario es el plan del padre cuyo cumpleaños ocurra primero durante el año (llamado la regla del cumpleaños) si:
      • Los padres están casados; o
      • Los padres no están separados (independientemente de si alguna vez han estado casados el uno con el otro); o
      • Un decreto judicial otorga la custodia compartida sin especificar que una parte tiene la responsabilidad de proporcionar cobertura de cuidado médico. Si ambos padres cumplen años la misma fecha, el plan que ha cubierto a uno de los padres por más tiempo es el plan primario.

      Si ambos padres cumplen años la misma fecha, el plan que ha cubierto a uno de los padres por más tiempo es el plan primario.

    2. Si al padre que no tiene custodia se le otorga la responsabilidad de los costos médicos del niño en un decreto de divorcio o separación, y si el padre que no tiene la custodia le proporciona la cobertura de cuidado médico al niño, los planes determinarán sus beneficios utilizando la orden siguiente: (1) el plan del padre que no tiene la custodia, (2) el plan del padre que tiene la custodia, (3) el plan del cónyuge del padre que tiene la custodia, y (4) el plan del cónyuge del padre que no tiene la custodia.
    3. Si los términos de un decreto judicial indican que uno de los padres es responsable por los costos del cuidado médico del niño o cobertura de cuidado médico, entonces el plan del padre responsable es el plan primario. Si el padre que es legalmente responsable no tiene cobertura de cuidado médico para el niño, pero la tiene su cónyuge, el plan del cónyuge se convierte en primario.
    4. Si los padres no están casados y no viven juntos, o están separados o divorciados y (1) ningún decreto judicial asigna la responsabilidad de los costos del cuidado médico del niño, o (2) si un decreto judicial indica que el padre que tiene la custodia es responsable por los costos del cuidado médico del niño, la orden de los beneficios de todos los planes posibles es:
      • El plan del padre que tiene la custodia;
      • El plan del cónyuge (si existe) del padre que tiene la custodia;
      • El plan del padre que no tiene la custodia; y entonces
      • El plan del cónyuge (si existe) del padre que no tiene la custodia.

Si las reglas antedichas todavía no demuestran claramente cuál plan debe pagar primero, el plan que ha cubierto a la persona (para quién el reclamo se presenta) por un período de tiempo más largo pagará primero. El plan que sigue en términos de tiempo de cobertura de la persona pagará después, y así sucesivamente.

C.O.B. con Planes Secundarios - Si Lineco es secundario en el reclamo de una persona cubierta según sus reglas de orden de determinación de beneficios, pero el plan primario tiene una regla que permite que pague menos que sus beneficios normales cuando hay cobertura secundaria, entonces tal individuo será considerado cubierto bajo el sub-plan de Lineco. El máximo pagable por Lineco por todos los reclamos incurridos por un individuo cubierto bajo el sub-plan es de $1,000 por año natural, o, si es menos, la cantidad a pagar después del uso de las reglas de la coordinación de beneficios de Lineco. Si la suma de los beneficios del sub-plan del plan primario más los beneficios del sub-plan de Lineco, más cualquier beneficio adicional pagable por el plan de beneficios regular del plan primario, es menos que la cantidad normalmente pagable bajo el plan de beneficios regular de Lineco, entonces el plan de beneficios regular de Lineco pagará la diferencia. Si el plan primario paga los beneficios que hubiera pagado si el individuo no estuviera cubierto también bajo Lineco, entonces el individuo será considerado cubierto bajo el plan de beneficios regular de Lineco, y Lineco coordinará sus beneficios regulares como el pagador secundario al otro plan.

C.O.B. con Medicare

Los jubilados (y cónyuges) elegibles para Medicare - Si usted es un jubilado elegible, y si usted y/o su cónyuge son elegibles para Medicare y se han inscrito en la parte A Y la parte B de Medicare, este Plan coordinará los beneficios con Medicare para sus reclamos. Esto significa que Medicare pagará primero, y este Plan pagará después de que Medicare pague basado en las cantidades no pagadas por Medicare.

SI USTED (O SU CÓNYUGE) NO SE HA INSCRITO EN LA PARTE A Y LA PARTE B DE MEDICARE, ESTE PLAN ASUMIRÁ QUE USTED SE HA INSCRITO Y CALCULARÁ LOS BENEFICIOS COMO SI LOS BENEFICIOS BAJO PARTE A Y B DE MEDICARE HUBIERAN SIDO PAGADOS. Esto significa que este Plan pagará solamente los beneficios iguales a los beneficios que hubiera pagado si usted se hubiera inscrito en ambas partes. Usted tendrá que pagar la cantidad pagada normalmente por Medicare. Para evitar costos grandes, asegúrese de que usted y su cónyuge se inscriban en la parte A Y B de Medicare cuando sea elegible para hacerlo.

Personas que son Elegibles para Medicare y Tienen Menos de 65 Años de Edad (empleados y sus dependientes solamente) - Si cualquier persona cubierta tiene derecho a Medicare por razones que no sean el tener 65 años o más (por ejemplo, debido a la incapacitación o por ser un beneficiario de la enfermedad renal en etapa terminal), este Plan usualmente pagará sus beneficios por los reclamos de esa persona antes de que Medicare pague sus beneficios al menos que sea legalmente permitido ser el segundo en pagar. Esta disposición no se aplica a los jubilados o a sus dependientes.

Empleados que continúan trabajando después de la edad de 65 años (y sus cónyuges que son elegibles para Medicare) - Si usted continúa trabajando para un empleador contribuyente que tenga 20 o más empleados después de que usted cumpla 65 años de edad y es elegible para Medicare, tiene derecho a los mismos beneficios que los empleados con menos de 65 años de edad siempre y cuando usted cumpla con las reglas regulares de elegibilidad. Este Plan será su proveedor primario de los beneficios del cuidado médico al menos que sea legalmente permitido ser el segundo en pagar. Medicare pagará los beneficios secundarios solamente por los costos que cubre y que no son pagados por el Plan.

Si su cónyuge dependiente tiene 65 años de edad o más y es elegible para Medicare mientras usted todavía está trabajando y es elegible (sin importar su edad), este Plan usualmente pagará sus beneficios normales para su cónyuge antes de que Medicare los pague al menos que sea legalmente permitido ser el segundo en pagar. Si su cónyuge está cubierto bajo su propio plan, su plan pagará primero, este Plan usualmente será el segundo en pagar, y Medicare pagará por último.

Usted (y/o su cónyuge) puede negar la cobertura bajo este Plan. Si lo hace, Medicare será su única cobertura de cuidado médico. Usted no obtendrá ningún beneficio secundario de este Plan. Si usted y/o su cónyuge prefieren que Medicare sea su única cobertura de cuidado médico cuando usted tenga 65 años de edad, póngase en contacto con la Oficina del Fondo (o su cónyuge debe notificar a su propio plan). Al menos que usted tome tal decisión, este Plan usualmente continuará pagando los beneficios primarios por usted (y sus beneficios normales por parte de su cónyuge) mientras usted permanezca regularmente elegible al menos que sea legalmente permitido ser el segundo en pagar.

Si usted sigue trabajando para un empleador contribuyente que tenga menos de 20 empleados en total después de que usted tenga 65 años de edad , este Plan usualmente pagará los beneficios por usted y su cónyuge después de que Medicare pague sus beneficios al menos que sea legalmente requerido pagar primero.

Inscripción en Medicare - Usted puede solicitar Medicare durante el período que comienza tres meses antes y tres meses después de cumplir 65 años de edad. Usted y su cónyuge son individualmente responsables de inscribirse en la parte A y la parte B de Medicare cuando sean elegibles para hacerlo. Actualmente, no hay costo alguno para usted por la parte A, la cual proporciona los beneficios para hospitales y ciertos otros costos. La parte B cubre cosas tales como los servicios de médicos. El gobierno hace un cobro mensual por la parte B. Si usted o su cónyuge quiere información sobre la inscripción o los beneficios de Medicare, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social.

Limitación de Exceso de Cobertura

Sin importar cualquier otra regla que indique lo contrario, todo beneficio pagable bajo este Plan será limitado a no exceder los beneficios que sean pagables por cualquier otro plan de grupo, póliza de seguro colectiva o póliza de seguro de tipo general que sea o pretenda ser una póliza de exceso o un plan de exceso que paga solamente los beneficios que exceden los beneficios proporcionados por cualquier otro plan o póliza.

Si una entidad o una aseguradora de tal otro plan de exceso de grupo, póliza de exceso de grupo o póliza de seguro de tipo general acuerda pagar los beneficios como si no fuera un plan o una póliza de exceso, los beneficios de este Plan serán pagables sin importar las disposiciones del párrafo anterior, conforme a las disposiciones de C.O.B. indicadas en esta sección.

No hay beneficios pagables por este Plan por cualquier lesión o enfermedad para las cuales haya otra cobertura que no sea de grupo a través de una póliza de seguro de automóvil o plan que proporcione pagos por costos médicos, costos de enfermedad, o pagos similares o cobertura de costos médicos, sin importar si la otra cobertura es primaria, de exceso o contingente a este plan.